规范中医外感病防治体系,夯实中医临床基本功
——肖相如谈中医教育教学改革
作者: 肖相如 发布时间: 2020-03-19 浏览次数: 10

发展新的医学理论,总结新的临床经验

 

每一次传染病都是不一样的,都不会有现成的方案可用,所以每一次传染病都是对医学和医生的考验。考验医生对已有的医学理论和临床经验的掌握程度;考验医生对已有的医学理论和临床经验的运用能力;考验医生能不能根据已有的医学理论和临床经验对新的传染病提出正确的诊疗方案,发展医学理论。针对这次新冠肺炎,就有很多超过已有的医学理论和经验的地方。


1、“疫”的概念要规范


吴又可的书叫《温疫论》,显然,吴又可所论的“疫”是热性病。


余师愚的《疫疹一得》序一中称为“瘟疫”,将吴又可的《温疫论》称为《瘟疫论》;同时,余师愚的《疫疹一得》所论叫“热疫”,主药是石膏;也将吴又可的《温疫论》称为《瘟疫论》,将“温疫”称为“瘟疫”。可见余师愚所论的“疫”也是热性病。


吴鞠通的《温病条辨》上焦篇第1条:“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有秋燥、有冬温、有温疟。”在九种温病中,第一大类是温热类,包括风温、温热、温疫、温毒、冬温。显然,温疫也是热性的。


这次的新型冠状病毒性肺炎明显的是寒湿,不是热性病,显然不能称为“温疫”。


“疫”的概念当以《内经》为准,即《素问·遗篇·刺法论》所谓“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”凡是具有传染性的外感病为“疫”。“疫”可以有热性的,也可以有寒性的。


2、致病因素为寒湿


这次新冠肺炎的致病因素为寒湿,已经成为共识。但寒湿在表在肺,主要表现有干咳,没有痰多清稀的表现,这和已有的理论是矛盾的。寒湿为主,病位在肺,应该是小青龙汤证多见。如果病人表现为干咳,没有痰多清稀的表现,根据已有的理论,则用小青龙汤的证据不充分。所以,针对这次新冠肺炎,我给大家提出了一个运用小青龙汤的新标准,即凡是舌质淡苔白水滑,胸片有磨玻璃样改变的,就可以用小青龙汤。临床实践证明,这次新冠肺炎,用温肺化饮,特别是含有麻黄的方效果好。显然,这突破了现有的医学理论。


3、湿邪上受,首先犯肺


叶天士在《温热论》中说:“温邪上受,首先犯肺”。这是温病学的经典理论。湿邪主要伤脾胃,这是已有理论的共识,但这次的新冠肺炎的病因以寒湿为主,主要病位却在肺,即“湿邪上受,首先犯肺”。这也突破了现有的医学理论,需要重新认识。


在《温疫论·原序》中说:“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。“异气”,吴氏在书中还称为杂气、疠气或疫气。吴又可认为,温疫的病因不同于非传染性的外感病,是异气,不是六淫,其临床表现也不同于非传染性的外感病,不能用外感六淫的规律来理解。


吴氏治疗温疫初起的方是达原饮,显然与非传染性的外感病不同。对于这次的新冠肺炎,也应该作如是解,即“疫”不循常理,无论是寒饮在肺,不见咳嗽痰多清稀,反见干咳;亦或是“湿邪上受,首先犯肺”,都是“疫”的特征。这也是传染病诊疗的关键点和难点。


吴又可在《温疫论》中所说的“杂气”,现在西医学已经找到了导致传染病的病原微生物,这次的新冠肺炎的病因就是新型冠状病毒,应该属于吴又可所说的“杂气”的一种。新冠病毒的蛋白质外壳上含有一种特定的蛋白质,能够结合人类血管紧张素转化酶2ACE2)。这种酶主要分布在人类的呼吸道表皮细胞上,肠道表皮细胞也有分布,于是这种病毒的主要入侵部位是人类的呼吸道,引起肺炎,消化系统有时也会受到攻击,导致腹泻。这也为“湿邪上受,首先犯肺”提供了新的理解角度。


因为每次传染病病原微生物的特异性,以及由此决定的对人体特定部位的结合能力,这也就决定了每次传染病都具有新的特征,即在医学上的不循常理,中西医都是如此。吴又可所谓的“夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,当理解及此。即“疫”总是有特殊的地方,总是有现有的医学理论不能解释的地方,怎么运用人类已有的医学知识和医生的智慧对这些地方的正确研判,正是制订正确防治方案的关键所在。


4、重症、危重症者中低热,甚至不发热


外感病的过程中,特别是传染病,发热者病重,不发热者病危。


《伤寒论》第7条谓:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”发热是人体正气抗邪的表现,发热高是人体正气抗邪有力,说明邪实而正尚不太虚;发热低,甚至不发热,是人体正气无力抗邪的表现,说明邪盛正衰,预后不良。


传染病的流行中是否得病,得病以后的预后转归,都以人体的正气为根据。对此,《黄帝内经》及历代医家都有论述。


《素问·遗篇·刺法论》:“黄帝曰:五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似,不施救疗,如何可得不相移易者?岐伯曰:不相染者,正气存内,邪不可干,避其毒气,天牝从来,复得其往,气出于脑,即不邪干。”


《温疫论·上卷·病原》:“凡人口鼻之气,通乎天气,本气主充满,邪不易入,本气适逢亏欠,呼吸之间,外邪因而乘之。昔有三人,冒雾早行,空腹者死,饮酒者病,饱食者不病。疫邪所着,又何异耶?”


西医认为,细胞因子风暴可能是这次新冠肺炎致死的重要原因。细胞因子风暴是即将崩溃的免疫系统面对病毒攻击进行的殊死的、自杀式的反抗,就是调集各种免疫武器不分敌我的狂轰乱炸,结果就是人体各系统受到攻击,特别是病位在肺的时候,细胞因子风暴早期急性炎症伴随大量的渗出,所有的呼吸道瞬间全被渗出液淹没,呼吸功能丧失,失去通气功能,很容易导致死亡。所以防止细胞因子风暴的发生,是降低死亡率的关键。


细胞因子风暴发生的前提是人体免疫功能的低下,只有提高人体的免疫功能,才可能避免细胞因子风暴的发生,这也为中医治疗提供了明确的方向,即要始终注意保护正气,重症患者及死亡病例,也大多是高年的、有基础疾病的虚弱人群,也说明了扶正的重要性。这也解释了人参败毒散为什么对有些病人有效的原因。在新冠肺炎的救治过程中,怎么运用扶正的方法,可以参考《如何让重症新冠肺炎患者活下去?——新冠肺炎“致死因素”的中医对策何在》,2020224日发表在我的微信公众号《肖相如频道》(ID:xiaoxiangru0011)。


5、“疫”多兼秽浊


“疫”除了如上所述的不循常理,还有一个重要特征就是多兼秽浊。


《温病条辨》上焦篇第一条自注:“温疫者,疠气流行,多兼秽浊。”

达原饮,《温疫论》第一方,芳香化浊。


吴又可按:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞……感之重者,舌上苔如积粉,满布无隙。”达原饮的根本特征是芳香燥烈,辟秽化浊。在这次新冠肺炎的治疗中,随处都可见到达原饮的影子,即源于“疫”多兼秽浊。


古人论“疫”之源,多用山岚瘴气、岭南瘴气等,认为是感受了深山老林的秽浊之气。与现在西医研究认为,历次病毒性传染病病毒的中间宿主都是动物,有不谋而合的感觉。


6、内闭外脱


“内闭外脱”的概念有误,具体可参考《讨论:新冠肺炎防治方案中的“内闭外脱”概念有误》,2020212日发表在我的微信公众号《肖相如频道》。


7、中西医的互相学习至关重要


在防治新冠肺炎的过程中,中医发挥了重要的作用,这有目共睹,但西医的作用不可替代,中医必须学习西医。


西医的传染病预防治疗体系很重要。虽然《内经》中有“避其毒气”的记载,但是并没有系统的可操作的体系。西医则从确定病原微生物,确定病原微生物的中间宿主,确定传染源,确定对病原有效的消毒措施,到对确诊病人、疑似病人、密切接触者的隔离、观察、治疗,到医护人员的防护等,有一套完整的可操作的程序,可以有效的控制病情扩散。


西医对传染病明确的诊断,可以区分出传染病人和非传染病人,针对不同人群采取相应的措施,可以有效的降低医疗成本,提高效率。同时疾病诊断和影相学证据还可以指导中医用药,如前所述,确诊的新冠肺炎病人,胸片有磨玻璃样改变,舌质淡苔白水滑的,即便没有咳嗽痰多清稀的表现,也可以用小青龙汤。


重症病人的支持和对症也很重要,比如呼吸衰竭和循环衰竭的患者,运用呼吸支持和循环支持就可以维持患者的生命,为中医治疗赢得时间,即留人治病。


从这次新冠肺炎的治疗情况来看,轻、中型的患者中医治疗效果很好,重症患者在西医支持的同时,积极的中医治疗也有重要作用,可以明显提疗效,说明中西医的互相学习是至关重要的。

 

规范中医外感病诊治体系

 

外感病的误治持续存在,严重而广泛。


1、从仲景时代到明清时期


张仲景在《伤寒论》原序中说:“余宗族素多,向余二百,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。”这是其写《伤寒杂病论》的主要原因。从《伤寒论》中伤寒的初期,即太阳病用麻黄、桂枝来看,张仲景之前,外感病误治很严重,不能排除感受的是寒邪,治疗用的是寒凉的药。这种情况可能直到唐代也很严重,孙思邈在《千金翼方·卷第九·伤寒上》中写道:“尝见太医疗伤寒,惟大青知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反。汤药虽行,百无一效。”


外感寒邪,用麻黄、桂枝治疗,疗效肯定是立竿见影的,因此也就有可能很多医生执麻、桂而治所有的外感病,当然也包括感受热邪所致的外感病(伤寒),应该从东汉至宋代,这种误治日渐严重。


北宋时期,庞安时在《伤寒总病论》“叙论”中说:“桂枝汤,自西北二方居人,四时行之,无不应验。自江淮间地偏暖处,惟冬及春可行之。自春末及夏至以前,桂枝、麻黄、青龙内宜加黄芩也。自夏至以后,桂枝内故须随证增加知母、大青、石膏、升麻等辈取汗也。”较庞安时稍晚的朱肱在《类证活人书》中也有类似的说法:“自春末及夏至以前,桂枝证可加黄芩半两;夏至后,有桂枝证,可加知母一两、石膏二两,或加升麻半两。” 虽然二位的思路并不清楚,即桂枝汤内加清热药就是解表清里并用,适应证应该是表寒里热证,但肯定发现了外感病初期用仲景的麻黄、桂枝治疗时有的人疗效不好,甚至出现了加重的表现,就是感受了热邪,用麻黄、桂枝类治疗,显然是存在这种误治的情况。


金代医家刘完素认为“六气皆可化火”以及“六经传变,自始至终,皆是热证”。由此认为,寒凉药可以广泛应用于外感病的任何时期。刘氏甚至认为,不管是太阳伤寒还是太阳中风都可以一概使用天水散或双解散治疗,天水散即六一散,而双解散的组成则是辛温解表药加大队清里泄热药。刘氏甚至还笼统地说:“白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药。”刘氏有偏执于寒凉的倾向,就是自己感受了寒邪,自己用寒凉的药误治,最终由张元素救误才治好。但他肯定也看到了很多感受热邪被误用麻黄、桂枝的情况,说明外感病的误治始终存在。同时,从刘氏开始,对外感病的治疗明显的转变为以寒凉为主。


明末医家吴又可,在崇祯辛巳年,瘟疫大流行时观察到,瘟疫初期,“时医”多用“伤寒法”(具体应该是指麻、桂等辛温解表法)治疗,很多病人往往因误治而死。所以,吴氏在《温疫论》中特别强调,温疫初起,“虽有头疼身痛,此邪热浮越于经,不可认为伤寒表证,辄用麻黄桂枝之类强发其汗”。


此后的温病学著作中,大多提到了温病误治严重的现状,而且许多是自己的亲人患温病被误治致死,如余师愚、吴鞠通等。


可能是明清时期外感病以热性为多,从此也开启了中医外感病的治疗以寒凉为主的时代,随之而来的是外感寒邪被误用寒凉的误治盛行,从明清至民国,直到现在。应该和仲景前时代很相似,这也是外感病误治在寒热之间的轮回。民国时期,恽铁樵的三个孩子都因外感寒邪误用寒凉而延误至死,是最悲痛的例子。现在用寒凉药治疗外感病更加普遍,清开灵、板兰根、莲花清瘟之类作为外感病常用的中成药,不胜枚举。有可能这次新冠肺炎之后,外感病的治疗会转向以辛温为主,估计误治也将不可避免,因为已经出现了一些人执仲景方而治所有病。


2、为什么外感病的误治不可避免?


因为中医外感病的理论多而杂,很多概念不规范,主要是一些个人著作。至今也没有系统、完整、规范的关于外感病的教科书,学完现行的中医院校教材,对于外感病能产生的大概就是寒温之争。因为《内经》说“今夫热病者,皆伤寒之类也”;《难经》说“伤寒有五”;《伤寒论》的教材说伤寒是广义的伤寒;吴鞠通的《温病条辨》说温病有九种。那问题不就出来了吗?究竟是伤寒应该包括温病,还是温病应该包括伤寒?所以,中医要把外感病的治疗方法弄清楚,起码要把《内经》、《伤寒杂病论》、《温疫论》、《温热论》、《温病条辨》、《湿温条辨》、《温热经纬》等书读清楚,还要自己有思考能力和鉴别能力,因为这些书合起来才能比较完整的理解外感病的治疗方法,但这些书中错误的东西也很多,没有能力看出错误来,把错误的东西拿来当正确的方法用,误治就不可避免。


举简单的例子,《伤寒论》的第1条和第6条是矛盾的,即第1条认为太阳病都恶寒,第6条温病也叫太阳病,却不恶寒。叶天士说“在卫汗之可也”,但他还说“温邪上受,首先犯肺”,也是自相矛盾的,温邪上受,首先犯肺,就是肺热证,其治法是发汗吗?吴鞠通对于温病初期“恶寒”的理解也是自相矛盾的,《温病条辨》上焦篇第3条认为“微恶风寒”是温病的固有表现,而第4条、第5条则认为“恶寒”是兼有外感寒邪。正是因为这些有关外感病的重要著作中的错误没有得到纠正,就导致了教材中出现了一个更大的错误概念,即风热表证和辛凉解表,而这正是导致外感病初期寒热难辨,误治普遍的重要原因。


我的意思是,以仲景方为代表的经典名方能否在疾病的防治中,特别是像非典、新冠肺炎这样的烈性传染病的防治中发挥应有的作用,其前提就是要对外感病的理论进行系统的、规范化的整理研究,起码要让中医院校的学生学到正确的概念和方法。


我自己就有十分深刻的感受,当医生以后,很长的时间内不敢治感冒,因为根据教材上的方法,没有办法辨清楚外感病的寒热,辨不清寒热那还怎么治疗?所以经过几十年的思考,花了十年的时间研究外感病初期的问题,出了一本小册子《外感病初期辨治体系重构》,提出了一些常见的概念问题,也提出了一些解决方法,但这是远远不够的,希望组织力量对外感病的理论进行专门研究,编写系统、完整、规范的《外感病学》教材,外感病的教学要包括《外感病学》和经典著作《伤寒杂病论》、《温病条辨》等。

 

推进中医教学改革,夯实中医临床基本功

 

中医的根本问题是疗效的问题;取得疗效的根据是医生的基本功的问题;医生的基本功取决于中医的教育水平。


对本科中医教育而言,应该要求学生掌握中医的核心知识体系,即四大经典、中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸学。基本标准就是毕业时达到背会的程度。对于《伤寒论》,我对所有学生的要求是一致的,首先要背会,不背会是不行的,仅仅背是不够的。我认为学好《伤寒论》的三步曲是:背原文;抓方证,特别是特异性方证;透彻的理解《伤寒论》的原意,再根据自己的临床实践拓展其应用(详细的内容可以参考《学好〈伤寒论〉的三步曲》,2016717日发表于《肖相如频道》)。


我对研究生和弟子的要求也很简单,背《伤寒论》、《金匮要略》和《温病条辨》,《黄帝内经》全背有困难,但要反复读,重要的篇章要背会;然后跟我看病。


现行的中医教育问题比较多,可以一步步的改。我认为首先可以从对中医核心课程的毕业要求做起,就是在现行学分制的基础上,对九门核心课程要求提高一点,即必须背会才能得到相应的学分,而不像能现在这样,只要课堂考试及格就可以获得学分。如果中医院校的本科生毕业时九门核心课程能够达到背会的水平,则中医的临床疗效会大幅提高。


中医教育还面临着一个严重的问题,即教材。现行的教材中错误的、不规范的、互相矛盾的概念比比皆是,所以,在对中医理论进行规范化研究整理的基础上,编写高质量的教材是当务之急。比如,在现行《伤寒论》的教材中,将少阳病称为“半表半里证”、将麻子仁丸证称为“脾约”等,都不符合张仲景的原意,经不起推敲。现在的教材有的主编就不只一位,副主编更是许多位,编委达几十位,试想,一本几十个人编的教材,怎么保证质量?究竟谁负责任?所以,我认为,教材最好是个人编,有能力,有水平你就自己编教材,必须文责自负,这样水平太差的教材就会少很多。高质量的教材,是培养高质量的人才的基础。我曾经做过尝试,编了一本《肖相如伤寒论讲义》,大家可以参考,就是尽量在概念规范、统一的基础上进行论述。规范、准确、平实的表达很重要,要从教材做起。



简介:肖相如,北京中医药大学教授,主任医师,博士生导师。出生于中医世家,自幼随父亲肖立渭学医,后跟随湖北中医学院李培生、梅国强教授、中国中医科学院时振声教授学习。著有《肖相如论治肾病》、《肖相如伤寒论讲义》等。