突出四大经典的中医教育改革势在必行
作者: 王三虎 发布时间: 2020-03-11 浏览次数: 10

2020年初突如其来的疫情,是促成中国社会摆正中医位置百年不遇的重大转机。100多年前,国家积贫积弱,饱受欺凌,水深火热,又逢西风强劲,国人震惊欲蒙,喜新厌旧,几乎到了举世昏迷,莫能觉悟的程度。当时的仁人哲士,忧患意识更浓,反应更为突出,以中文、孔孟之学为代表的中华传统文化显得是那么落后且不合时宜,中医的衰落也在情理之中。


喜新无可厚非,厌旧未必正确。这是时代的局限性,现在看来,可以理解。彼一时也,此一时也,国力日益强盛,最能代表中华传统文化的中医走出国门,世界上先后形成以针刺麻醉和经方为代表的两次中医热。在党和政府极力主张“中西医并重”,中医在整个卫生健康事业中的位置凸显的时候,我们应该弄清中西医并重了吗?真要中西医并重我们准备好了吗?扪心自问,我们做得很不够。中医院校培养的学生不爱中医,中医院西化严重是不争的事实。百废待兴,积重难返。哪里为改革的突破口呢?教育。要革除中医教育的弊端,非借党和政府重视,全社会触目的大好时机不可,非自强自立,刮骨疗毒,拨乱反正不可。我以为,以下几个方面是突破口。

 

中西医学时之比要合适

 

30年前,中医院校中西医课程学时之比为73,比较合理。曾几何时,悄然变55,甚至倒过来。而在实际教学过程中,师生大多都自觉不自觉地加重了西医内容的教学比重。表面上看,这是西医进展快,新内容多而夺人眼球,有吸引力,中医课程内容重复多,可自学的多,新东西少造成的。实质上是多少年来潜移默化地认为西医科学,中医玄学。不学西医一团漆黑,学了中医似是而非。少学西医不能适应医院临床工作,少学中医谁都会开几样中药。这样培养的结果,一个本科毕业证,两个中专生水平,西医不通,中医不精。没有学时保证,谁都是心有余而力不足。西医为什么不能是西医基础和西医临床两门课呢?先从西医课程门类合并开始吧。都是中国医生,为什么西医学生的中医课程连5%都不到,而中医学生西医内容超多,负担过重。我觉得,中国的西医学生的中西医课程之比也应该37。不然,西医临床,对于许多有看法没办法的疾病不开中药往往无药可用,要开中药,只能开一些咽炎冲剂、前列腺胶囊等等几个成药的大包围。大量的中成药和医疗资源就是这样被浪费掉的。

 

教材要少而精

 

中医教材越编越厚是实实在在的弊端。我们的教材不是少而精,而是多而杂。这也难怪,以前往往是一本书的内容,现在要分成多门课程,再就是几年就要编一次,不增添点新的内容也不行,增添呢,往往不是深思熟虑的。在十几年前我女儿上大学时我就在《中国中医药报》发表过《对大学中医基础教材的几点看法》一文,说的就是这个事。


我以为,教材是基础,是精读的内容,不宜太多太厚,势必不是函授或者自学的教材,教材里什么都有,这样老师也没有办法课堂发挥。讲课讲课重在讲,要把学生的眼球吸引到老师的语言、神情、手势上来,而不要让学生觉得教材上都有,听不听无所谓。在这个意义上,板书很重要。和学生同步互动。PPT太花里胡哨,热闹固然热闹,好看就是好看,过眼云烟,不进脑子。教材的少而精,就是说教材内容是熟记乃至死记硬背的内容,这就是基本功,这就是中医学科的特点,光理解不行,不仅要懂它的意义,更要能够复述。知识知识,知是知道,识是记住,知道了而且记住了这才是你有知识。教材上的东西,老师讲的是一方面,是基本的,熟记以后反复揣摩,自能悟出新意。

 

教学内容要突出四大经典

 

几十年前经典著作还是受到重视的。不但经典著作的课时多,而且反复强化。我们考研究生要考经典,研究生课程也要学四大经典。可是现在,经典著作已经成为选修课,甚至可有可无。有一次,广西中医药大学校长唐农讲完对厥阴病问题的认识,我提问,经方热方兴未艾,作为校长,您是如何提高经典著作在中医教学中的地位的?唐校长说,我今天的讲课就是实际行动。看来,突出四大经典教学是一个系统工程,大学校长仅凭一人之力也只能望洋兴叹,爱莫能助啊。


造成这个问题的根源,恐怕要从当初办中医院校时的课程设置开始追究。我们要办学嘛,不向西医院校学习不行,任何学科都有基础,《中医学基础》总是要开的。这个时候谁还想过中医以往是怎么教学的?谁是从中医基础开始学习的?


陈修园《医学三字经》就是中医入门书,第一节讲中医源流,第二节就讲“人百病,首中风”,都是怎么看病的内容,理法方药一线贯穿。中医是实用学科,先背《汤头歌诀四百首》,再背《药性赋》等,重要的还是要背《伤寒论》《金匮要略》。《医宗金鉴》就是清代的中医教科书,是公认的成功品牌。中医院校成立以前读《医宗金鉴》成名成家的不乏其人。这本书包括《订正仲景全书伤寒论注》、《订正仲景全书金匮要略注》、《删补名医方论》、《四诊心法要诀》、《运气要诀》、《伤寒心法要诀》、《杂病心法要诀》、《妇科心法要诀》、《幼科杂病心法要诀》、《痘疹心法要诀》、《幼科种痘心法要旨》、《外科心法要诀》、《眼科心法要诀》、《刺灸心法要诀》、《正骨心法要旨》等15个部分。《伤寒论》《金匮要略》不但位置在先,更重要的是其内容达721页,而《医宗金鉴》(人卫19952版)全部内容才2346页,真可谓三分天下有其一。加上《伤寒心法要诀》这种以《伤寒论》内容为主的270页,几乎接近一半,难怪张仲景自己都说若能寻余所集,思过半矣。不比不知道,一比吓一跳。我们如此背离中医教学规律,还沾沾自喜,自以为是多少年了?


我幸运的是早年背伤寒,研究生也是读伤寒专业,不仅在临床用经方得心应手,还在肿瘤领域大力开展经方应用。这几年出版的《我的经方我的梦》《经方人生》较为畅销。回想起来,除过经方,我还在院校学习了好多。当年的中医内科教材几乎能背下来,方剂也背了600首,但出奇制胜的、拿得出手的还是经方啊!


所以,我认为,中医学院第一年,《医古文》必修,至少100学时。《医学史》必修,30学时足矣,其余时间都是《伤寒论》《金匮要略》,每门课,200-300学时,相应减少方剂、诊断、中医内科学时。强调对原文的背诵理解,不惜死记硬背,慢慢消化感悟。教师不要过多脱离原文。有了这两本书垫底,临床先看仲景怎么说,怎么用方药就对了。至于后世发展,是《中医内科学》的内容,但学时就不必多,也不要重复,就是对仲景学说的有效补充。这才符合中医自身发展规律,临床上才能如鱼得水,左右逢源。


《中医学基础》问题大得很。哪个学生不是抱着满腔热情来学中医的?可是,习惯了物理实验等现代中学教学的学生,一开始就叫阴阳五行学说的云里雾里给整蒙了。这就像我们学英语,不是先学说话,而是过多强调语法。阴阳重要,可以在《内经》中多学一些。五行不那么重要,生克制化作为理论听起来有点技术含量,实际上临床应用很少,至少我用五行学说的处方占不到千分之一。《中医学基础》占的比例大了,《内经》就成了蜻蜓点水,似懂非懂。看起来《中医学基础》应该并入《内经》教学中,《内经》的教学也以放在二三年级为宜。


《神农本草经》这个四大经典著作中的药物部分,被我们冷落的时间太长了。《医宗金鉴》没有专讲药物的内容,是因为在学习《伤寒论》《金匮要略》的过程中,200多种药物,250多首方剂已经滚瓜烂熟了。药物的功效要在方剂中间体会,要在疾病中间体现,单纯的记中药性味功效付出大而收效小。何况,现在的中药功效也多半是从古代典籍中抽象出来的,挂一漏万,以偏概全,在所难免。因为我们多少代的中药老师为了教学把中药改造的整整齐齐,分门别类,井水不犯河水,学起来容易,临床取效难。比如黄连泻心火,黄芩泻胃火,黄柏泻肾火,听起来特别清晰,但不符合实际。半夏泻心汤就是用黄连泻胃火,葛根芩连汤用黄芩泻肠火,龙胆泻肝汤、三物黄芩汤就是用黄芩泻肝胆火,泻血分热毒,泻下焦湿热。栀子柏皮汤就用黄柏泻肝胆湿热。这种脱离语境的讲述确实容易把人带偏。而且,过分夸大药物的副作用。什么麻黄过汗,石膏败胃,不一而足。造成有多少中医不用麻黄。一味中药就是一个复杂的综合体,就像一个人一样,要从多方面认识,绝对不能先入为主,以偏概全,限定眼目。


药物的功效和配伍乃至剂量都应该在《伤寒论》《金匮要略》等书籍中自己体会总结,亦步亦趋。我们现在太强调辨证了,忽略了辨病,这才是我们与《神农本草经》渐行渐远的原因。中年中医,老年中医,早就应该抛开教材看原著了。《神农本草经》看上去没有章法,“乱七八糟”,但它才是反映实际未加修饰,没有多少好听的废话的“干货”。而且,经方的深入解读,非从《神农本草经》寻找依据不可,因为张仲景当时看的就是这些内容。用《神农本草经》解《伤寒论》《金匮要略》,也是以经解经。要比用一两千年后的《中医学》教材解释方义好的不止多少倍。至于张仲景他自己说编撰用过的《药录》是不是《神农本草经》并不重要,因为《神农本草经》就是东汉末年中药学的基本内容。同时代的书籍之间,大同小异,这就像这个中医大学和那个中医大学编的《中医学》差别不会太大。


这几年,我特别体会到《神农本草经》的重要性。举个例子,《神农本草经》百合“利大小便,补中益气”,我就很感兴趣。因为我还不知道既能养阴又能补中益气的百合,气阴两虚舍此何求?阴虚导致水停,一直苦苦寻觅专药,这不,得来全不费工夫。结果,网诊用于英雄老兵的尿潴留(还有当归贝母苦参丸、麦冬、生地),60克的百合转方医生不愿意,只能改成30克,即便如此,3剂小便通畅。《金匮要略》针对诸药不能治的百合病变发热的滑石代赭汤,药虽三味,百合的补中益气”仲景知道,滑石《神农本草经》“荡胃中积聚寒热”仲景也知道,但他没有说,我学习后豁然开朗。佳木斯张先生呃逆呕吐1年余,高热两月,逐渐加重,大肉已脱,形神枯槁,昏昏欲睡,奄奄一息,呃逆不止,食入即吐,喷射而出,暴躁易怒,大便三五天一次,小便不利。舌红少苔,脉细数。我用百合100克,滑石15克,代赭石15克。三剂见效,5剂吐止。例子还有许多,感兴趣者可以进入公众号王三虎查阅。


可以说,《神农本草经》是未开垦的处女地,是中医知识体系这个木桶中那一片最底的木板,是振兴中医的特大开发区。从这个意义上讲,《神农本草经》应该成为中医的基本教材,《中医学》教材应该是对《神农本草经》没有的药物所做的补充。


如果研究生入学考试和中医师资格考试四大经典能占到总分的30%以上,将会为中医学术的普遍提升和中医临床水平的提高发挥导向性作用。

 

中医院要大力提升中医诊治幅度

 

“中医院要姓中!”这是2004年柳州市中医院郑居湘书记最终打动我的一句话。

问题是我们的中医院,规模大则大矣,科室全则全矣,就是中医特色渐失。中医院的中药使用率要达到30%都很难。住到中医院,所有西医的手段都上,加上一碗汤就算不错。有的患者在中医院看病,要吃中药也不容易。因为在我们许多中医院,高级中医师的很大一部分人心目中西医更实在、更高明。我们一流的专家,往往以能和一流西医专家对话为荣。至于中医,自己究竟深入到什么程度,有什么创见则语焉不详,或王顾左右而言他。种了别人的地,荒了自己的田。这种挟洋自重的情况实际上从中医的教学、科研、临床等方面都能看到。包括中青年中医,也有许多一说西医滔滔不绝,一说中医一语带过,好像中医嘛,就是那样,谁不会呀。


造成这种情况的原因,主要责任在社会。强势的西医,不仅使大众以为西医才是医学的高峰,与事以西医的标准来判断,中医自身恐怕也难自行其是。“西医使人明明白白的死,中医使人糊里糊涂的活。”中医不一定是科学,西医也不一定是科学。但中医有用,中医能解决问题,还不行吗?如果,西医院用西医的标准,中医院用中医的标准衡量医疗质量,追究医疗责任,处理医疗事故,中医自然就能自树旗帜,敢于担当,谁有头发爱装秃子呢?西医很强大,中医很伟大,两种医学并存是天佑中华的恩赐。所以,社会的宽容、理解、信任,政府政策的支持才是最大的关键所在。


中医院要以讲中医、用中医为荣,要有西医我不行,中医我能行的自信,不要想西医不落后,中医我领先,因为这样的中医院屈指可数,大多数中医院能突出中医特色就不容易。中医方法多种多样,非常适合于外感发热病、慢性病、老年病、骨科病、眼科病、皮肤病、肿瘤等疑难疾病,这也为世界各地的开诊所的中医所证明。民间医生,往往看不起中医专家,就是从中医药本身的疗效考量。许多三甲中医院的主任到了国医馆病人不多,就是你个人是成功的,但你的中医是不敢恭维的。


中医的特点还表现在“中医看人,西医看门”。在小诊所的医师可能很有水平。我的同学姚锦林,把大荔县中医院眼科办成50多张床位的大科,人满为患就是例子。而这一次疫情,也使整个社会和我们自己明白,中医在治疗急症方面也有西医不可替代的长处。我们怎么能够继续端着金碗讨饭吃呢?你再聪明,你拿上中医的根底学西医永无出头之日。你会的谁都会,人家会的你不会。在现阶段,主治医师、副主任医师改弦易辙,迷途知返,未尝不是一个智者的选择,抑或是中医中兴的主力。即使中西医结合,也有主次问题。中西医结合在目前情况下乃至很长一段时间应该以中医为主,如果中西医结合医院的中药占比是40%的话,中医院的中药占比应该是50%。中医诊疗收入应该占到中医院收入的70%。要我看,中医院宁可小而特色突出,不要大而有名无实。

 

中医大学要开门办学

 

我们的中医大学数量不少,规模不小,硬件很强,软件很弱。软件主要是指人才,我们的中医教育家少了,主要是能看病能教学影响一方的名医少了。关键问题是体制内的自我循环,自我陶醉,自我封闭,以为能讲课就达到目的。和西医的基础、实验、临床、科研不同,中医是一个基础和临床结合的非常紧密的学科,应该尽可能逐步取消专职基础课教师,避免没有临床经验的基础课教师照本宣科,而是改由临床医师轮流教学。附属医院的专家教授也应该创造条件多出门诊,不然一周一两次的门诊,经验积累不够,难于更上一层楼。还有,对于社会上活跃的受欢迎的大家,要舍得掏钱邀请引进。让他们给本科生、研究生、教师讲座,不仅活跃学术,至少能引起学生的学习热情和兴趣。民间有高手,要善于发现和引进,这是中医学科特点所决定的。要允许一技之长,不要拿现有的学院模式要求人家。不要关起门来孤芳自赏,要想一想,为什么社会上中医学术培训收费不菲还有那么多人愿意听讲?有位哲人说过:由于我们对社会的冷淡而被社会所冷淡。值得深思!

 

师承制教学要落实

 

师承制教学是中医特色,这么多年已经显示出这种方法的不可或缺。教学相长,首先老师要有“请跟我来,我怎么做你们怎么做”的标杆表率实际行动。现在国医馆的普遍开展,退休中医成为稀缺资源,天天上班者大有其人,这是因为职业带来的成就感使他们乐此不疲。这就是身教胜于言教嘛。至于重温经典,日理临床夜读书,及时自我总结提高,百尺竿头更进一步,在教学中发现问题,提出问题,解决问题,形成新的理论,则是一部分专家的表现。


作为学生,要仔细体会老师的言行举止,思维倾向,善于记录,善于发现老师的长处并写成文章,日积月累,成书传世,要小题大做,发现特色,不要人云亦云,大题小做,在整理老师经验中提高自己。机遇来了,青年中医责无旁贷,任重道远。套改伟人的一句话,振兴中医的责任是老师的,也是学生的,但是归根结底是学生的。


简介:王三虎,医学博士,第四军医大学教授,陕西省名中医、广西名中医。现任深圳宝安中医院特聘专家、西安市中医院首席中医肿瘤专家,兼任世界中医联合会肿瘤经方治疗专业委员会副会长等学术职务。著有《经方人生》、《我的经方我的梦》、《中医抗癌临证新识》等著作。