秉承文化自信,回归中医经典,践行中医思维
——就经方在中医教育教学改革中的作用采访陈明教授
作者: 陈明 张薛光 发布时间: 2020-03-08 浏览次数: 11

问:223日,习近平总书记在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上的讲话中指出:“当前疫情形势依然严峻复杂,防控正处在最吃劲的关键阶段。”同时我们也看到,由国家中医队全程接管的湖北武汉江夏方舱医院取得了阶段性的成果。这次参与新冠肺炎疫情防治的中医队伍全都来自临床一线。中医高校是中医学术研究的高地,也是成果转化的孵化器,您认为中医高校的学者可以为疫情的防控做些什么?


答:此次新冠肺炎疫情是对全球公共卫生体系的一个重大挑战,严重危害世界人民健康。面临这样一个新的疾病,现代医学体系目前尚缺乏针对性的治疗措施,而在党中央指导下中医药的全面参与则提供了另一种与现代医学不同而又互补的诊疗思路与切实可行的方案,并且已取得了突出的成效。中医药工作者广泛参与了这场抗疫工作,不同于前线中医队伍直接救治患者,中医高校学者也贡献了不可忽视的力量。


首先,临床方面。中医高校学者虽然未在疫区临床一线,但是可以通过网络的方式为患者提供医疗咨询,指导防治,如北京中医药大学国医堂即组织专家开展在线咨询服务;另外在中医高校的一些中医专家也可积极参与临床一线网络会诊,远程指导诊疗工作。


其次,科研方面。与前线医疗人员相比中医高校学者有更完备的科研条件进行研究,包括根据前线收集的临床病案材料,研究新冠肺炎的诊治规律。例如北京中医药大学专家经过全面研究主编并出版了《新型冠状病毒肺炎中医诊疗手册》,可为更多的临床一线医生参考。另外,还有很多其他的科研项目都正在开展,中医学者也可以通过科研的方式助力抗疫工作。


第三,教学方面。在这场抗疫工作中也产生了很多宝贵的中医学术思想和有效的诊疗方案,中医高校学者可以在教学过程中对学生进行讲解,提高中医学生对于疫病的防控应对和临床诊疗能力,具有重要意义。

 

问:历史上,每逢大疫之后,常常有医家总结出新的学说和治疗经验,以及重要著作问世,如东汉末年的张仲景《伤寒杂病论》,明末的吴有性《温疫论》,清代乾隆年间的余霖《疫疹一得》,等等。您认为,这些既往的中医理论和临床经验是否足以指导像SARSH1N1H7N9、新冠肺炎等病毒性传染性疾病等疫情的防治?


答:类似于这样关于古方能否治今病的疑问其实古已有之,金元时期易水学派创始人张元素即提出“运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也”。 但是就从张元素来看,虽然距今已将近千年,然而他所创制的多首名方如九味羌活汤、当归拈痛汤等也都是当今临床常用的有效方剂。


对于新冠肺炎中医治疗,从临床实际情况来看,古方的运用取得了良好的疗效。比如国家中医药管理局推广应用的清肺排毒汤在试点省份临床观察显示总有效率可达90%以上,而清肺排毒汤正是由多首记载于《伤寒杂病论》的经方化裁而来,包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤和五苓散。故而可见,记载于经典著作的中医理论和临床经验对于当今疫情的防治具有重要的指导意义。因为无论是古病还是今病,在中医临证过程中对于气血、阴阳、表里的辨治是一样的,正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》所说:“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”然而,这并不意味着中医就是在故步自封,中医学有其自身独特的学科属性,中医学的发展就是在继承中医经典智慧的基础上,再根据每个时代的具体问题从而不断地补充完善,比如吴有性《温疫论》就是在疫病方面对张仲景《伤寒杂病论》的补充与发展。

 

问:这一次新冠病肺炎疫情的爆发,人们再一次把视线转向了中医。尤其是国家中医药管理局推荐全国各地在中西医结合救治新冠肺炎中使用的“清肺排毒汤”,该方是由《伤寒杂病论》中记载的小柴胡汤、麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤、橘枳姜汤等经方组合而成。我们知道在历史上曾经出现过“寒温之争”“、““经方与时方之争”等大讨论,在急性热病的治疗上伤寒经方是始终不被提倡和推荐的。这些年出现的大大小小的病毒性传染性疾病如SARSH1N1H7N9等的流行,各地卫生主管部门推荐的中医防治方案大多都采用温病方,科研人员也都把目光聚焦在中药方是否具有抗病毒作用上,板蓝根、金银花、连翘、贯众等等中药常常是科研、临床的座上宾。而“清肺排毒汤”并无上述清热解毒药物,您认为这次国家层面推荐使用经方意味着什么?在今后的病毒性传染病防治中如何进一步发挥经方的临床价值,您有何考虑?


答:首先要明确的一点是中医与西医是两个独立的医学体系,各自有着彼此不同的医学理论和诊疗实践,所以在新冠肺炎的防治工作中不能以西医抗病毒的概念来评价中医的方药的功效,不然则是张冠李戴、削足适履。从药理学研究的角度固然可以探讨像板蓝根、金银花的抗病毒作用,但是在中医临床治疗上还是必须要遵循中医辨证的原则,这是两个不同的方面。所以对于新冠肺炎的中医治疗,并非一定要用像板蓝根、金银花这些所谓的“抗病毒”中药,比如清肺排毒汤就是一个例子,正如张仲景《伤寒论》所说:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”所以,这次国家层面推荐使用经方,也意味着我们中医要拨开迷雾正本清源,要回归中医经典,回归中医思维。


在今后的传染性疾病防治中更要学习借鉴这次中医治疗新冠肺炎的宝贵经验,深入领会中医经典的精髓,注重对中医经典的传承和应用。中医的生命力在于临床,只有深刻体悟到中医经典中的智慧,才能在临床中得心应手得去应对千变万化的病情,这样才可以更好地发挥经方的临床价值。


另外,您在这里提到了“寒温之争,虽然在此次抗疫中经方所发挥的作用有目共睹,但是也并不能忽视温病学的重要贡献。强调“经方与时方之争”容易有失偏颇,《伤寒论》和《温病条辨》都是我们应当好好学习传承的中医经典。在新冠肺炎的治疗中,许多温病名方如达原饮、升降散、宣白承气汤等等都有非常广泛的应用。伤寒与温病也并非对立,不能心存这样的门户之见,会限制中医学术的发展。伤寒与温病本来就是继承与发展的关系,不能狭隘地将二者对立来看。比如吴鞠通《温病条辨·上焦篇》的第一方即是经方桂枝汤,而叶天士更善于化裁经方,在《临证指南医案》里涉及到约百余首经方的灵活运用。另外,《难经·五十八难》记载:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”所以,伤寒与温病不能割裂来看,在疫病的防治工作中应当有机结合起来,充分发挥各自的优势,而这也正是学习经方所应有的态度。

 

问:曾有学者认为,中医药发展之所以滞后,很重要的原因是没有理论创新。但民间也有一种声音,认为当前的中医存在盲目创新、漠视继承,违背中医自身的发展规律,说现在的中医很多都是中不中西不西的。看似矛盾的说法,至少说明,中医的理论研究、临床疗效以及中医教育确实遇到了一些问题。这些年来,关于中医药服务领域缩小、中医药特色优势淡化、中医药人才短缺等问题的报道也不绝于耳。中医药事业的发展离不开高质量的中医教育,您在经方的教学上有哪些成熟的经验,可用于应对上述挑战?您认为当前高校的中医教学,尤其是经典教学上有哪些需要改革,使之更贴近现代临床需要?


答:在当今社会,中医药的发展确实面临着多方面的问题。以长远的角度来看,从中医教育入手是比较好的改善当前现状的一个切入点。解决这些问题的关键在于构建学生的中医思维,提高学生的临床水平。本人在经方的教学方面的经验,可以简单概括为以下五个方面。


第一,谨守方证之病机。牢固掌握《伤寒杂病论》方证之基本病机,而不拘于一症之得失,以扩大经方之临床运用。


第二,捕捉方证之眼目。《伤寒论》中每个方证都有其标志性的临床表现,这些标志性症状有的从原文中就能直接读到,如桂枝汤的汗出、恶风、脉缓等;而有的需要结合临床经验去总结,如柴胡桂枝汤证的肩背痛等。


第三,寻求方证之关联。比如外感风寒入里化热,可经历麻黄汤证、大青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证、白虎汤证等不同的阶段,反映出从寒到热,由表及里的转变过程。


第四,探究方药之配伍。比如桂枝汤被誉为群方之魁,其配伍蕴含着桂枝、甘草辛甘化阳;芍药、甘草酸甘化阴的配悟原理,可调和阴阳,故而应用广泛。另外,还要注意经方的特色配伍,例如桂枝新加汤重用生姜,引药达表,白虎加桂汤之用桂枝、后世身痛逐瘀汤之用羌活、补阳还五汤之重用黄芪等,皆为同一思路。


第五,要琢磨原文,并参照注家观点及其他学科知识。比如军事知识、兵法三十六计。如围魏救赵是三十六计之一,此计也可以广泛地运用于中医临证中。《难经·六十九难》所云:虚则补其母,实则泻其子,即是此计的灵活运用。另外,从围魏救赵的角度就可以比较好地理解经方中茯苓甘草汤治厥逆法。《伤寒论》356条云伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。可见,从多学科的角度可以拓宽对于经方的理解,这也是学习经方非常有益的思路。


对于经典教学上的改革使之更贴近现代临床需要,其关键在于要遵循中医学习规律,构建中医思维,我一向提倡“读经典、做临床”。经典是中医的源头活水,如果忽略了经典去学中医那将是无源之水,无本之木。《黄帝内经》、《难经》是中医的理论基础,而《伤寒杂病论》是《内经》《难经》理论的实践体现。所以,对于经方的教学,首先离不开对于《伤寒论》、《金匮要略》原著的学习,并且要在经方学习的过程中体悟其背后更深层次的中医理法。比如临床中常可根据《素问·刺禁论》“肝生于左,肺藏于右”的道理,采用四逆散合旋覆花汤,通过疏通肝、肺的气机升降来治疗胁痛;又如根据《素问·经脉别论》“肺通调水道,下输膀胱”,可采用麻黄汤提壶揭盖的方法,通过宣肺以通调水道的思路来治疗癃闭、遗尿等泌尿性疾病,这些都是经临床反复验证行之有效的方法。


所以,对于经典的教学,首先要熟读经典,要从经典的学习中去体悟中医的思维。另外,还要多临床,正如谚语所说:“熟读王叔和,不如临证多。”要在临床中去应用经方来践行中医理论,二者相辅相成。

 

问:就中医高校教育和教学改革,您最想对大家说什么?


答:我们当今社会中医药的现状,客观地来看确实存在着诸如服务领域缩小以及中医药特色优势淡化等问题,这些正是我们要努力改进的地方。我们中医人在任何时候都要坚持中医的本体地位,要有我们的文化自信。中医药是打开中华文明宝库的钥匙,是中国古代科学的瑰宝文化自信是一个国家、一个民族发展中更基本更持久的力量。所以,就我们中医高校教育来说,我们要秉承文化自信,坚持中医本体,凸显中医特色,回归中医经典,践行中医思维,这将是我们解决问题的方向。


简介:陈明,北京中医药大学教授,主任医师,博士研究生导师,北京市教学名师,中华中医药学会仲景学说分会主任委员。