经方治疗新型冠状病毒肺炎的思考(二)
作者: 张薛光 发布时间: 2020-02-09 浏览次数: 370

125日中共中央政治局常务委员会召开会议,研究新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作。会议强调要不断完善诊疗方案,坚持中西医结合。22日,武汉市新冠肺炎防控指挥部医疗救治组要求武汉市各定点救治医疗机构确保对在院确诊和疑似病人的所有轻中症患者使用中药协定方治疗。26日国家中医药管理局推荐全国各地在中西医结合救治新冠肺炎中使用“清肺排毒汤”。

当前全国新冠肺炎疫情形势依旧严峻,确诊人数和死亡人数仍然在增加。截至2910时,国内新冠肺炎确诊37251例,疑似28942例,死亡812例(腾讯新闻)。为进一步发挥经方在疫病防治方面的优势和特色,我们近日通过微信分别采访了我院黄煌教授及全国知名中医黄仕沛等客座教授,他们为新冠肺炎的防治积极献言献策。本期发布的是我院客座教授、广州越秀区中医院黄仕沛主任对中医药防治新型冠状病毒肺炎的思考和建议。

 

应对疫肺,谨守方证

——就经方防治新型冠状病毒肺炎采访黄仕沛教授

 

问:黄老,您好!近日大家陆续看到不少患者采用中医药为主要治疗方法痊愈出院的报道。但很多人对中医药参与治疗流行性传染病还是没有信心。您临床工作多年,有没有参与过流行性传染性疾病的防治?可否请您就中医药在防治流行性传染病中发挥应有作用谈谈您的体会?

答:根据报道,新型冠状病毒肺炎肆疟以来,广大中医药工作者积极参与防治此疾病,并且越来越显示出中医药的作用。事实上汉代张仲景《伤寒杂病论》就是一部中医抗疫史,在二千年来发挥着重要的作用。今天中医药在抗疫上仍能发挥其作用,仍须发挥其作用。22日武汉市新冠肺炎防控指挥部医疗救治组更下发了“推荐使用中药协定方的通知”。要求按国家中医药管理局要求成立中医药防治专班,成立中医药治疗专家组,确保所有患者服用中药等措施,让中医在此疫中大开拳脚。相信广大中医药工作者一定不负重望,作出新成绩,控制疫情,使患者早日康复!

我从医五十多年,在基层工作,虽未有太多的流行性传染病防治的经验,但也经历过不少次诸如麻疹、流感、登革热甚至非典的流行。在当时情况下中医总是当仁不让的。特别是上世纪60年代期间,麻疹流行季节。医院开设的麻疹专科门诊,以中医为主,我父亲是儿科名医,我侍诊其侧。门诊量非常大,危重病不少,如麻疹合并肺炎等,西医都请中医会诊,中医是能解决问题的。60年代中期我独立工作后,经历最多的是流感大流行。我运用我的老师的黄芩紫草汤加减治疗,可谓得心应手,疗效满意。都说明中医在急症方面是大有作为的。

我从相关报道及与同行交流感觉此次疫情患者的临床表现虽然有一定的规律,但表现还是有差异的,特别是重症时,更会千变万化,朝太阳晚厥阴不足为奇。例如,我收到的几例患者(普通型)初、中期的不完整的信息,就看不到是湿温或寒湿的现症。或者是学术观点的差异也未可定。但总的来说,我感觉整本《伤寒杂病论》就涵盖了这个疫肺的各种临床表现。我们要细心观察,认真思考,治疗上谨守方证。相信可以在《伤寒论》中找到疗效的。

 

问:黄老,您虽不能亲临一线,但您的经验肯定会对一线防疫工作者带来启发。可否请您就临床治疗新冠肺炎谈谈经方的选用?

答:这阶段,由于大家都异常关注,各抒己见,已提出不少的方法。我就不作系统的论述了,只就一些方证的辨证运用谈谈个人的体会,仅供一线的同业参考,不切实际之处,请斟酌而行。

一、柴胡类方

此病初起发热恶寒、口苦、咽干、体倦乏力、胸闷、呕吐、食欲不振、舌上白苔等,很多与小柴胡汤证相似(因我未亲自诊视过病人,只能这样说。下同)。据我所知也有很多一线中医及一些协定处方选用此方。兹就柴胡类方及小柴胡汤的个人体会简述如下:

1、柴胡的用量问题。此病大多以发热为主,初起体温并不是很高,继而很快体温上升,有些患者达39-40℃。特别以下午、晚上为著,翌日稍退。即是说一天之内或者两天内出现两个体温高峰,所谓双峰热,恶寒未罢。这就是往来寒热。不要以为往来寒热是发热时不恶寒、恶寒时不发热。这都是运用小柴胡汤的指征。

柴胡是一味很好的退热药。退热的机理与其他退热药机理未必尽同。观《伤寒论》中柴胡类方中用于发热的方,其柴胡的正常用量(柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤除外)与其他解表退热方的主药,如桂枝、麻黄相比是最重的。用量是半斤(八两),而桂枝汤、麻黄汤的主药桂枝、麻黄只是三两。大青龙汤麻黄才是六两。所以,柴胡用于退热的量一定要足够。我治发热的常用量为45-60克。

我年轻时候受叶氏之说所囿,不敢重用柴胡而被师父训斥,常铭记于心。汉今中药的用量的折算,我同意柯雪帆教授的考证。

2、柴胡类方,包括柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡去半夏加栝蒌汤等,都是小柴胡汤的加减。在临床中随证运用。

3、从新冠肺炎的临床资料看,很多人提出此病为湿温,或秽浊热毒邪伏募原范畴,选用三仁汤、藿朴夏苓汤、达原饮、甘露消毒丹等,未尝不可。但临床时应认真鉴别才能收到预期效果。例如是否发热不扬?是否苔如积粉?乏力是气馁不足还是湿困中焦?

4、小柴胡汤有人称之为三禁汤,即少阳禁汗、禁吐、禁下,我以为不可囿于此说。见证投药才是,不是有柴胡加芒硝汤证、大柴胡汤证吗?怎会禁下?小柴胡汤证不是可以通过身濈然汗出而解”“复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解么?柴胡本身就是一味很好的发汗药。至于欲以柴胡剂发汗,我习惯配合桂枝汤的将息法,每收预期之效。

5、遇有往来寒热或唇舌俱红,苔厚黄,大便不畅,尿赤者,可用蒿芩清胆汤,也属少阳法。但我更喜用我的老师,上世纪60年代广州市名老中医陈群益先生的黄芩紫草汤此方其实是蒿芩清胆汤的变方。70年代陈老曾有临床应用文章发表在《新中医》杂志。此方有一段故事。1958年,广州流感大流行,某日陈老过访另一老中医刘之永(也是名门之后,其祖父刘敬时,治愈两广总督岑春煊之斑症。估计亦是时疫,被保举入京为清室太医。有著书及医案集,父刘福谦亦为民国广州名医)。刚好刘老小憩,陈老遂随手检阅其诊桌上的病历,见流感患者多用此方,患者反映疗效满意,遂抄起此方。后刘老返回,请教之,据云此方载于其祖父著作《藜映氏医案》中。陈群益此后用此方治时行发热,屡用屡效。经陈老略有加减,60年代初陈老讲授內科时,介绍此方。我谨记之,后来再略有增损,几十年用于流感效果卓著。我认为一有恶寒即需解表。单靠青蒿力尚未足,故加入香薷而名加减黄芩紫草汤1983年我曾撰文介绍:19797月~9月间,我院中医科观察了100例门诊发热(38℃以上)患者。一天内退热,不复再热者49例,44例二剂退热,7例无效(二剂未能退热者)。

此方定型后组成如下:青蒿15克(后下),香薷15克,黄芩15克,芦根20克,白头翁30克(广东惯称白头翁为北紫草),野菊花20克,石膏30克,甘草10克。以清水四碗,煎成大半碗,温服。啜热粥一碗,温覆取汗。三小时后药渣再煎一次。服法仍仿桂枝汤将息法。

6、又据武汉曾宪玉主任观察,本病初期,口干口苦或咽痛,发热,纳差,咳嗽常见。小柴胡汤是发病初期的主方,初期往往热象偏重,我看过的病人少有肠胃积热之象。

本病传变很快,黄芩紫草汤或小柴胡汤大概有1-2天的使用机会。若能扭转局面,邪去正安则可转危为安。由于本次邪气炽盛,部分患者邪气会从表入里,表现为汗出后邪气不退,陷于阴证,多表现为汗出,乏力,畏寒或泄泻呕吐,治疗当先救里,此时则需用附子剂。

大剂量激素、抗生素冲击后,舌苔一定会出现腻苔、舌胖等寒湿之象,常无口苦口干等热象。稳定期多表现为咳嗽,干咳无痰。治疗当从太阴温化寒饮,三仁汤之属恐力不济也。可选苓甘五味姜辛夏杏汤、射干麻黄汤等。

二、麻黃类方

1、解表发汗。新冠肺炎为感染性发热性传染病,初起必有表症。其在皮者,汗而发之。古人已有定例。相信通过有效的解表发汗方法,可以截断病邪继续深入,扭转病势发展,不致产生变证而成重症。因此,解表剂是此病的关键。清未民初广东伤寒四大金刚之长易巨荪先生指出:银翘散,陋方也。可能有失偏颇,但从此方解表药只有薄荷、荆芥、淡豆豉,未足以一汗而解,也是其薄弱之处。而经方麻桂剂有良好的发汗解表作用,用得恰当,往往立竿见影。其中麻黄汤、大青龙汤、葛根汤,以及麻桂各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等方,各有法度,各有方证,最近也多有提及,兹暂不论。

2、平喘救危。麻黄剂的使用很自然就联想到上述诸方,就是发汗解表,甚至把所有麻黄剂都联系到发汗解表上去,未免忽略了仲景使用麻黃剂的更重要处,诚为可惜。其实,麻黄作为急救用药亟待开发。特别是新冠肺炎更是大有用场。

如麻杏石甘汤证。麻杏石甘汤在《温病条辨》中是这样写的:喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。麻杏石甘汤方(辛凉甘淡法):麻黄(去节)三钱、杏仁(去皮尖碾细)三钱、石膏(碾)三钱,甘草(炙)二钱。

吴鞠通为什么把此方证放在下焦篇寒湿门中,小青龙汤证之后?把此证称为热饮,大概目的是与小青龙汤的寒饮相对偶吧。那么这首方就只是一首附方,无足轻重了。相反,上焦篇:太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人参汤主之。应是麻杏石甘汤证,却用白虎加人参汤主之,这个问题备受后人诸多垢病,暂时不论。

现代教科书把此方列为辛凉解表剂,有些医家又视此证为寒包火。影响力甚大的近代医家张锡纯则如是说:愚用此方时,石膏之分量恒为麻黃之十倍,或麻黄一钱石膏一两,或麻黄钱半石膏两半。遇有不出汗者,恐麻黄少用不致汗,服药后可服西药阿斯匹灵瓦许以助其汗。若遇热重者,石膏又可多用。

无疑,吴鞠通及张锡纯都是把麻杏石甘汤看成只是解表平喘剂。用量方面吴氏尚算颇具胆色了,但石膏却也只用三钱。张氏麻黄只用一钱,虑其发汗不足,却又加“阿斯匹灵”,岂不矛盾?

那么,张仲景是怎么说的呢?《伤寒论》第63条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。162条是下后,下文基本一样。麻黄四两,去节,杏仁五十个,去皮尖,甘草二两,炙,石膏半斤,碎,绵裹。上四味,以水七升,煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药。煮取二升,去滓。温服一升。本云,黄耳杯。

此方证条文似不可解。既然汗出,为什么仍用麻黄?既云无大热,又何以用石膏?其实,此条一开始便告诉我们,此证不是表证,不可更行桂枝汤,汗出发热而不是大热,似桂枝证不能用桂枝汤。此证之喘不是一般的喘,不宜与小青龙汤证、麻黃汤证等相提并论。答案就在此方的麻黄用量上。前面吴鞠通、张锡纯以及众多医家只凭个人的用药经验体会去谈论此方,远离仲景的原意。把仲景此方证不可更行桂枝汤汗出无大热这些关键词罔置不顾。我认为,仲景此方是所有麻黄剂用麻黄最重的唯一一方。一般认为用麻黄最重是大青龙汤。原方是六两,但是温服一升,实即每次二两。一服汗者,停后服。即剩下的四两,未必尽剂。而麻杏石甘汤用麻黄四两,煮取二升一次尽服。因为方后尚有本云,黄耳杯。黄耳杯是汉代的器皿,曾目测出土黄耳杯实物,约是二升。所以,原来版本是一次尽服二升的。即使是宋版温服一升也没有说停后服,极有可能把二升都要服完。为什么要用这么大剂量的麻黄?无他,麻黃此时不是用作发汗,也不是用于一般的喘。是当呼吸衰竭时用以兴奋呼吸中枢,救逆于垂危之际。汗出而喘,无大热正是重症肺炎,呼吸衰竭常见的症状。正值新冠肺炎肆疟之际,中医参与此病的治疗,特别是危重患者大有用此方的机会。上述我提醒的问题请有机会参加防治的一线同仁参考。

3、振阳救厥。有新冠肺炎的治疗方案提及多脏器衰竭时出现脱证可用附子剂。但少提及麻黄。本人认为,当厥证出现时,麻黄用之得当,其功可与附子等齐。值得注意的就是麻黃升麻汤。此方用药驳杂而多,药之量殊轻。唯独尊麻黄、升麻二物(麻黄为二两半,升麻为一两一分),颇具深意。为免累赘,兹节录与吾徒之旧作《麻黄升麻汤随想》,供参考。

时当新冠肺炎流行,举国揪心,牵肠挂肚,黄煌教授提出建议我等献言献策。吾垂老矣,然志在千里。不揣一己之陋见。虽是纸上谈,若有助于一线同业者,则吾所愿矣。

   简介:黄仕沛,广州市名中医,祖辈五世业医,先后任广州市越秀区中医院副院长、院长,退休后任广州市越秀区中医院南院名誉院长。20世纪90年代起觉今是而昨非,转而专攻仲景之学。临床擅用经方大剂。现为中华中医药学会热病专业委员会委员,广东省中医药学会脑病专业委员会顾问,广州中医药学会常务理事。著有《黄仕沛经方亦步亦趋录》、《黄仕沛经方亦步亦趋录(续)》等。